¿Cómo acelerar la coordinación a nivel provincial del seguro médico básico, que ha sido incluido durante tres años consecutivos en el informe de trabajo del gobierno?

Este artículo proviene de: Times Weekly Report Autor: Alimire

Para 2026, los ciudadanos podrían experimentar una serie de cambios en la atención médica y el acceso a medicamentos.

Este año, el informe de trabajo del gobierno especificó que el estándar de subsidio fiscal per cápita para el seguro médico de residentes aumentará en 24 yuanes. Además, se optimizará la función y distribución de las instituciones médicas, se fortalecerá la conexión en la medicación en las comunidades, y se promoverá la atención médica escalonada, mejorando la coordinación en la atención primaria. Al mismo tiempo, se perfeccionará el sistema de protección médica de múltiples niveles y se impulsará de manera estable la coordinación del seguro médico básico a nivel provincial.

El director de la Comisión Nacional de Salud, Lei Haichao, mencionó en una conferencia de prensa sobre temas de bienestar social que acudir al médico es un asunto especializado, y que la elección del hospital, la especialidad y el médico más adecuado debe ser decisión de los profesionales, quienes tienen la mayor autoridad y conocimiento.

“Durante el período del 14º Plan Quinquenal, nos enfocaremos en promover reformas en este ámbito, impulsando la atención médica escalonada y respondiendo a las necesidades de salud de la población”, afirmó Lei Haichao.

El reportero de Times Weekly encontró que, por tercer año consecutivo, los conceptos de “promover la coordinación del seguro médico básico a nivel provincial” y “atención médica escalonada” han sido incluidos en el informe de trabajo del gobierno.

La coordinación del seguro médico a nivel provincial y la construcción de la atención escalonada son complementarias: la coordinación provincial proporciona respaldo institucional y apoyo político, mientras que la atención escalonada crea un entorno favorable para su implementación.

Solo mediante la colaboración de ambos se puede construir un sistema de protección médica más justo, sostenible y eficiente.

Aumento de 24 yuanes en el subsidio per cápita

El sistema de seguro médico en China se divide principalmente en dos categorías: seguro médico para empleados y seguro médico para residentes.

El seguro para empleados está dirigido a trabajadores con empleador, quienes contribuyen conjuntamente con la empresa y el individuo. Tiene un estándar de contribución relativamente alto, pero ofrece mayores tasas y ámbitos de reembolso, además de una cuenta personal para gastos cotidianos como consultas y medicamentos.

El seguro para residentes cubre a personas sin empleo, estudiantes, niños, entre otros, y se basa en la participación voluntaria y pagos anuales. Debido a la limitada capacidad de pago de estos grupos, el gobierno subsidia en gran medida, con contribuciones bajas y niveles de protección básicos. Desde la creación del sistema de seguro médico para residentes urbanos y rurales en 2003, las subvenciones fiscales han sido la principal fuente de financiamiento.

Durante más de veinte años, el subsidio fiscal per cápita para residentes ha ido en aumento. El año pasado, se incrementó en 30 yuanes, alcanzando un subsidio fiscal de 700 yuanes por persona. El informe de trabajo del gobierno de 2026 propone un aumento adicional de 24 yuanes (que corresponde al total anual de subsidios fiscales del seguro).

Desde 2003 hasta 2026, el estándar de financiamiento per cápita del seguro médico para residentes pasó de 10 yuanes a 724 yuanes.

El reportero de Times Weekly calculó que, considerando la contribución individual actual de 400 yuanes, sumando los 724 yuanes de subsidio, el total de financiamiento per cápita sería de 1124 yuanes, de los cuales el 64% proviene del subsidio fiscal.

Es decir, en las cuentas del seguro médico para residentes, el Estado asume casi dos tercios del costo.

Subsidio fiscal para residentes en aumento Fuente: TiKong Creative

Si se observa en un período más largo, entre 2018 y 2025, el financiamiento total del gobierno central para el seguro médico básico de residentes urbanos y rurales alcanzó 2.87 billones de yuanes, beneficiando a más de 180 millones de personas.

No obstante, con el envejecimiento poblacional en aumento, la demanda rígida de gastos médicos seguirá creciendo. El experto en reformas médicas, Xu Yucai, afirmó en una entrevista con Times Weekly que, en comparación con el seguro para empleados, el equilibrio financiero del seguro para residentes está en una situación de estrechez.

Según datos de la Administración Nacional de Seguros Médicos, a finales de 2024, el fondo de coordinación del seguro para empleados urbanos acumulaba aproximadamente 3.04 billones de yuanes, y el de residentes urbanos y rurales unos 0.82 billones.

“Esto significa que, en la actualidad, el uso de los fondos del seguro y las reformas en el sistema no buscan resolver problemas de incremento, sino utilizar los recursos limitados de manera más eficiente y precisa”, afirmó Xu Yucai.

Impulsar la atención escalonada

Para hacer un uso más eficiente y preciso de los fondos limitados del seguro, el gobierno ha implementado varias políticas.

Desde 2018, mediante compras centralizadas de medicamentos, se ha reducido la cadena de distribución, ahorrando aproximadamente 4400 millones de yuanes en fondos del seguro; mediante negociaciones con farmacéuticas innovadoras, se han reducido precios y se han incluido en el catálogo del seguro; además, en todo el país se ha promovido la reforma en los pagos mediante DRG/DIP, cambiando el modelo anterior basado en pagos por proyecto.

Sin embargo, la reforma del sistema no es rápida ni sencilla. Para 2026, las reformas continúan profundizándose. Entre las muchas medidas, la atención escalonada se ha mencionado repetidamente, siendo uno de los aspectos más destacados de este año.

El informe de trabajo del gobierno de este año propone optimizar la función y distribución de las instituciones médicas, fortalecer la conexión en la medicación en las comunidades, consolidar los servicios de firma de médicos de familia y promover la atención escalonada. Esto significa que las enfermedades comunes y frecuentes se atiendan en la atención primaria, mientras que las enfermedades complejas y graves se transfieran a hospitales grandes, y en la fase de recuperación, se gestione en la comunidad. La idea es que cada nivel hospitalario cumpla su función, y los recursos médicos se asignen de manera precisa según las necesidades de los pacientes.

El director Lei Haichao explicó en la conferencia sobre bienestar social que en los últimos años, la atención escalonada ha avanzado gradualmente. Para 2025, las instituciones de atención primaria representarán el 52.6% de todas las consultas médicas en el país. Para el período del 14º Plan Quinquenal, se busca promover la experiencia avanzada de Sanming, en Fujian, y “aprender de Sanming y avanzar en la reforma sanitaria”.

Xu Yucai analizó que la medida central de esta reforma consiste en agrupar los fondos del seguro médico por condado, población y año, entregándolos a los hospitales principales, con la política de “sin sobregasto, con sobrante se mantiene”, y que los gastos médicos de los asegurados se liquiden directamente con los hospitales locales.

“Este ajuste pone los fondos del seguro en manos de los hospitales, lo que incentiva a estos a gestionar activamente los costos, reducir desperdicios y evitar la sobremedicación. Además, mediante la influencia del hospital principal, se puede mejorar efectivamente la capacidad de los centros de atención primaria”, afirmó Xu Yucai.

Avanzar con prudencia en la coordinación provincial

La coordinación del seguro médico básico a nivel provincial ha sido incluida en el informe de trabajo del gobierno por tercer año consecutivo, y en esta ocasión, se propone avanzar de manera estable, además de integrarla en las recomendaciones del “14º Plan Quinquenal”.

Históricamente, en China, la coordinación del seguro se ha centrado en el nivel de condado, inicialmente para incentivar la participación local. Sin embargo, con el aumento de la migración poblacional a las grandes ciudades y el envejecimiento en las áreas rurales, sus desventajas se han hecho evidentes.

Por ejemplo, con el envejecimiento, la proporción de trabajadores activos respecto a jubilados (el ratio de trabajadores en activo frente a jubilados) ha disminuido. Según el informe estadístico de la Oficina Nacional de Seguros Médicos, en 2012, la proporción era de 3:1. Debido a que el sistema requiere que los trabajadores en activo contribuyan y los jubilados no, este ratio afecta la sostenibilidad del fondo. En 2023, bajó a 2.71, y en 2024, el dato no fue publicado, pero se estima que en ese año fue de 2.63, según cálculos con los datos de afiliados activos y jubilados.

El informe de 2020 y el de 2023 del Sistema Nacional de Estadísticas de Seguros Médicos muestran estas cifras.

Por ello, elevar la coordinación a nivel provincial busca ampliar el fondo, aprovechar mejor la mutualidad y fortalecer la equidad y sostenibilidad del sistema.

En noviembre del año pasado, una reunión del Consejo de Estado en China afirmó que promover la coordinación del seguro a nivel provincial es una medida importante para perfeccionar el sistema de seguro universal, y que ayuda a potenciar las ventajas de la mutualidad y la solidaridad.

En diciembre, la Conferencia Nacional de Seguridad Social propuso regular y unificar el sistema, mejorar la función de protección conjunta y avanzar de manera estable en la coordinación provincial del seguro. Hasta diciembre de 2025, 20 provincias ya han emitido documentos para promover esta coordinación.

Según el análisis del Times Weekly, en la implementación, las provincias principalmente utilizan dos modelos: “recaudación y gasto unificados” y el modelo de “fondo de ajuste”, como transición.

En general, regiones como Beijing, Shanghái y Tianjin, que tienen áreas pequeñas, menor desigualdad económica y gestión administrativa sencilla, han logrado implementar la “recaudación y gasto unificados”. En cambio, provincias como Sichuan, Guizhou, Shaanxi, Jiangxi y Yunnan, con mayores disparidades regionales y urbanas-rurales, encuentran en el fondo de ajuste provincial una vía más efectiva para equilibrar las diferencias regionales.

“El núcleo de la coordinación provincial radica en ‘planificación conjunta’ y no en ‘uniformidad’. Se trata de coordinar recursos y planificar en toda la provincia para resolver las desigualdades en los recursos médicos, elevando sistemáticamente los niveles de protección para todos los asegurados, sin aplicar una solución única para todos”, concluyó Xu Yucai.