بعد مرور سنتين ونصف على التأمين، تم تشخيص السرطان وتم رفض المطالبة، لكن الحكم النهائي كان لصالح المستأمن! قضت المحكمة: يجب على شركة التأمين أن تطرح أسئلة التأمين بنطاق معقول وبوضوح تام

منظر قانوني، ما المقصود بالتصريح الصادق عند شراء التأمين؟ هذا السؤال، له علاقة مباشرة بما إذا كان يمكن الحصول على تعويض المطالبات بعد التأمين أم لا.

قضية نزاع تأميني حكم فيها مؤخراً لصالح السيدة هوانغ، التي كانت تخطط لشراء التأمين، وتعد مرجعاً تعليميًا هامًا.

وفقًا للمعلومات، بعد حوالي عامين ونصف من شراء التأمين، تم تشخيص إصابة السيدة هوانغ بسرطان خبيث. بعد حكم المحكمة الابتدائية لصالحها، استأنفت شركة التأمين، مما وضعها في موقف المستأنف أمام المحكمة الثانية.

وفي الآونة الأخيرة، عقدت جلسة استماع أمام المحكمة الثانية في بكين، وحضر مراسل “الاقتصادية اليومية” الجلسة وشهد مجرياتها. وقررت المحكمة النهائية بعد المداولة: أن تدفع شركة التأمين للسيدة هوانغ مبلغ 50 ألف يوان كتعويض، وتعيد الأقساط المدفوعة، وتستمر في تنفيذ العقد.

مصدر الصورة: محكمة بكين المالية

شراء التأمين قبل أكثر من عامين من التشخيص

في أغسطس 2022، اشترت السيدة هوانغ تأمين أمراض خطيرة من شركة التأمين، واتفق الطرفان على مبلغ تأمين قدره 50 ألف يوان، مع إعفاء من الأقساط التالية بعد التشخيص بمرض خطير. في يناير 2025، تم تشخيص إصابتها بسرطان الرئة الغدي في المستشفى، وطلبت تعويضًا من شركة التأمين، لكن طلبها رُفض.

رفعت السيدة هوانغ دعوى قضائية. وادعت شركة التأمين أن: الشخص المؤمن عليه أخفى عمدًا خلال عملية الشراء تاريخ عائلته الوراثي للأورام، بما في ذلك سرطان الثدي عند الأم، وسرطان المبيض، وسرطان الرئة عند الجدة، وأنه كان على علم بمخاطر وراثية كبيرة، لكنه لم يُبلغ عنها بشكل صادق، وأنه كان يقصد ذلك عمدًا. ورفضت جميع مطالب الشخص المؤمن عليه.

وفيما يخص ذلك، حكمت المحكمة الابتدائية: أن تدفع شركة التأمين للسيدة هوانغ مبلغ 50 ألف يوان، وتُعفيها من الأقساط التالية، وتعيد لها قسطًا قدره 6454 يوان، مع استمرار صلاحية عقد التأمين.

ورفضت شركة التأمين الحكم الابتدائي، واستأنفت أمام محكمة بكين المالية.

وفي الآونة الأخيرة، عقدت جلسة استماع أمام المحكمة الثانية في بكين، وأصدرت حكمها على الفور: أن الالتزام بالإبلاغ الصادق عند شراء التأمين يعني أن الشخص المؤمن عليه عند إبرام عقد التأمين، يكون ملزمًا بالإفصاح بصدق عن المعلومات المهمة للمؤمن له أو للضمان، وذلك لتمكين المؤمن من تقييم ما إذا كان سيقبل التأمين وبأي سعر. ووفقًا للمادة 16، الفقرة 1 من قانون التأمين الصيني، والمادة 6، الفقرة 1 من تفسير المحكمة العليا حول تطبيق قانون التأمين الصيني، فإن نطاق الالتزام بالإبلاغ الصادق يقتصر على الأمور التي يسأل عنها بوضوح من قبل شركة التأمين.

وأشارت المحكمة إلى أن شركة التأمين في “نموذج التأمين الإلكتروني الشخصي” استفسرت عن “هل يعاني الشخص المؤمن عليه حاليًا أو سابقًا من أمراض وراثية”، وليس عن تاريخ العائلة الوراثي للأورام. كما أن تعريف الأمراض الوراثية في عقد التأمين لم يتضمن أي إشارة إلى تاريخ العائلة الوراثي للأورام. ومن الناحية الطبية أو من وجهة نظر المستهلك العادي، لا يمكن اعتبار “تاريخ العائلة الوراثي للأورام” من نوع “الأمراض الوراثية”، لذلك لا يمكن اعتبار أن شركة التأمين قد طرحت سؤالًا واضحًا وفعالًا حول “تاريخ العائلة الوراثي للأورام” في النموذج الإلكتروني.

ورأت المحكمة أن السيدة هوانغ قد أبلغت بصدق موظفي المبيعات عن إصابة أقاربها بالأورام، وأن الموظفين لم يطلبوا مزيدًا من التفاصيل، ولم يرفضوا استمرارية شراء المنتج المعني. وبناءً على الأدلة، لا يمكن اعتبار أن السيدة هوانغ خالفت التزامها بالإبلاغ الصادق.

وفي فترة سريان العقد، تم تشخيص إصابة السيدة هوانغ بمرض خطير وفقًا للعقد، ولم تخالف التزامها بالإبلاغ، وبالتالي لا يحق لشركة التأمين إنهاء العقد، ولم تصدر شركة التأمين إشعارًا بإنهاء العقد، ويجب تطبيق بند عدم الدفاع عن خلال عامين، مما يعني أن عقد التأمين لا يزال ساريًا، ويجب إعفاء السيدة هوانغ من الأقساط التالية بعد التشخيص. لذلك، حكمت المحكمة الابتدائية بأن تدفع شركة التأمين مبلغ 50 ألف يوان، وتعيد الأقساط المدفوعة، وهو حكم يستند إلى عقد وقانون. وقررت محكمة بكين المالية رفض الاستئناف وتأييد الحكم الأصلي، وهو حكم نهائي.

القاضي الرئيسي: على شركة التأمين أن تكون أسئلة الاستفسار واضحة ومعقولة

وفي سياق هذا القضية، أجرى مراسل “الاقتصادية اليومية” مقابلة مع القاضي الرئيسي للمحكمة، نائب رئيس قسم التسجيل بمحكمة بكين المالية، هاو دي. وأشارت إلى أن الإحصائيات تظهر أن حوالي 70% من قضايا التأمين على الحياة تتعلق بتوضيح وتحديد التزام الشخص المؤمن عليه بالإبلاغ الصادق، وأن نتائج هذا التحديد لها تأثير كبير على طرفي العقد. كما أن التدخل العميق للتكنولوجيا الرقمية في صناعة التأمين، يغير بشكل جذري عمليات التأمين، التقييم، والمطالبات، ويزيد من تعقيد تنفيذ وتحديد التزام الإبلاغ الصادق.

مصدر الصورة: محكمة بكين المالية

وأوضحت أن في نظام “نموذج الاستفسار والإبلاغ” في الصين، يجب أن تكون أسئلة شركة التأمين واضحة ومعقولة، وعند استخدام مصطلحات فنية، يجب أن تقدم الشركة توضيحات، وألا تسيء استخدام حقها في الاستفسار لزيادة نطاق الأسئلة أو استخدام عبارات غامضة. وإذا كانت الأسئلة عامة أو غير واضحة أو غامضة، يجب تطبيق قواعد تفسير مصلحة الشك، لتحقيق العدالة الجوهرية في القضية.

وفيما يخص القضية الحالية، أوضحت هاو دي أن شركة التأمين استفسرت عن وجود أمراض وراثية، وليس عن تاريخ العائلة الوراثي للأورام. ووفقًا للمعرفة الطبية الحالية، من الصعب اعتبار أن تاريخ العائلة الوراثي للأورام ينتمي إلى الأمراض الوراثية. كما أن السيدة هوانغ لم تخفِ حالة والدتها المرضية عند الشراء، ولا ينبغي تحميل المستهلك مسؤولية الكشف عن معلومات خارج شروط الاستفسار، إذ إن ذلك لا يحقق مبدأ حسن النية، وهو ضروري لحماية حقوق المستهلكين، ويؤدي إلى تدهور صناعة التأمين الصحي. من خلال هذه الأحكام، تهدف المحكمة إلى توجيه شركات التأمين لتنظيم عملياتها في البيع، التقييم، والمطالبات، وتعزيز التنمية الصحية والمستدامة لصناعة التأمين.