التأمين على الأمراض الخطيرة وطلب التعويض مرفوض من قبل شركة التأمين؟ المحكمة: يجب أن تدفع!

نقلاً عن: بيشيا كريديت

صحيفة بكين جورنال بيشيا كريديت نيوز (الصحفي: هوانغ شينيو) هل الورم من الأمراض الوراثية التي تنتقل من الأجداد؟ ما الفرق بين وكيل التأمين ووسيط التأمين؟ كيف يتم تحديد نطاق التزام المؤمن بالإبلاغ الصادق؟

في اقتراب اليوم العالمي لحقوق المستهلكين “3.15”، في 13 مارس، عقدت محكمة بكين المالية جلسة علنية لنظر قضية نزاع على عقد تأمين صحي في نقطة المحاكمة الدائرية في شارع التمويل، وأصدرت حكمها في الجلسة. وتدور القضية حول “واجب الإبلاغ الصادق للمؤمن” وهو موضوع صغير في قانون التأمين، لكنه يعكس قضية كبيرة تتعلق بحماية حقوق المستهلكين الماليين.

بالرجوع إلى تفاصيل القضية، في أغسطس 2022، قامت السيدة هوانغ، وهي من جيل التسعينات، بشراء تأمين ضد الأمراض الخطيرة من شركة تأمين معينة، بمبلغ تأمين قدره 50 ألف يوان، مع إعفاء من الأقساط في حال تشخيص مرض خطير. في يناير 2025، تم تشخيص إصابة السيدة هوانغ بسرطان الرئة الغدي. قدمت طلب تعويض من شركة التأمين، لكن الشركة رفضت المطالبة بحجة أن السيدة هوانغ لم تبلغ عن تاريخ عائلتها مع الأورام أثناء التقديم. لذلك، رفعت السيدة هوانغ دعوى ضد شركة التأمين أمام محكمة تشاويانغ في بكين.

بعد الجلسة الأولى، دافعت شركة التأمين بأن السيدة هوانغ أخفت عمدًا تاريخ عائلتها مع السرطان، بما في ذلك سرطان الثدي والمبيض لدى والدتها، وسرطان الرئة لدى جدتها، مع علمها بأنها تحمل مخاطر وراثية كبيرة للأورام، ولم تبلغ عن ذلك عند التقديم، مما يدل على نية متعمدة. ورفضت جميع مطالب السيدة هوانغ.

حكمت المحكمة الابتدائية بأن شركة التأمين يجب أن تدفع للسيدة هوانغ مبلغ 50 ألف يوان كتعويض، وتُعفى من الأقساط المستقبلية، وتُرجع لها مبلغ 6454 يوان من الأقساط المدفوعة، ويظل عقد التأمين ساري المفعول. لم تقبل شركة التأمين الحكم، ورفعت استئنافًا إلى المحكمة المالية في بكين.

عند نظر القضية في المرحلة الثانية، ناقشت هيئة المحكمة مدى صحة وفعالية أسئلة شركة التأمين حول “تاريخ العائلة مع الأورام”، وهل كان موظفو البيع من وكلاء التأمين أو وسطاء، وهل خالف المؤمنون واجب الإبلاغ الصادق، وما إذا كانت شركة التأمين لديها أساس قانوني وواقعي لرفض المطالبة وإنهاء العقد. وأجرت المحكمة تحقيقات، وسمحت للأطراف بتقديم الأدلة، لضمان حقوقهم في الدعوى.

وذكر قاضي المحكمة أن واجب الإبلاغ الصادق للمؤمن هو التزام يفرض على المؤمن عند إبرام عقد التأمين، أن يبلغ المؤمن بشكل صادق عن الحالات المهمة للمؤمن عليه أو للضمان، بحيث يمكن للمؤمن تحديد ما إذا كان سيقبل التأمين وبأي سعر. ووفقًا للوائح ذات الصلة، يقتصر نطاق الالتزام على الأمور التي يسأل عنها شركة التأمين بشكل واضح.

وتبين من التحقيق أن شركة التأمين كانت تسأل في “نموذج التأمين الإلكتروني الشخصي” عما إذا كان المؤمن عليه يعاني حاليًا أو سبق له أن عانى من أمراض وراثية، وليس عن تاريخ العائلة مع الأورام. كما أن تعريف الأمراض الوراثية في عقد التأمين لم يتضمن أي إشارة إلى تاريخ العائلة مع الأورام. ومن الناحية الطبية أو من وجهة نظر المستهلك العادي، لا يمكن اعتبار “تاريخ العائلة مع الأورام” من الأمراض الوراثية، لذلك لا يمكن اعتبار أن شركة التأمين قد طرحت سؤالًا واضحًا وفعالًا حول “تاريخ العائلة مع الأورام” في النموذج الإلكتروني.

بالإضافة إلى ذلك، كانت المبيعات التي تواصلت معها السيدة هوانغ عند التقديم من قبل وسيط تأمين، وليس من وكيل شركة التأمين نفسها. ووفقًا للوائح، يُعتبر وسيط التأمين أيضًا من موظفي البيع.

وذكر القاضي أن الأسئلة التي يطرحها وسيط التأمين على المؤمن لا يمكن أن تُعادل مباشرة أسئلة شركة التأمين، ومن ناحية أخرى، إذا كانت شركة التأمين قد سمحت لوسيطها المصرح له بالبيع بطرح الأسئلة، فإن أثر التزام الإبلاغ الصادق يجب أن يُنسب إلى شركة التأمين. وقد أبلغت السيدة هوانغ الوسيط عن وجود حالات إصابة بأقاربها، ولم يطلب الوسيط مزيدًا من التفاصيل، ولم يرفض استمرارية التقديم على المنتج المعني. لذلك، وبناءً على الأدلة، لا يمكن اعتبار أن السيدة هوانغ قد خالفت واجب الإبلاغ الصادق.

وفي النهاية، قررت المحكمة أن شركة التأمين لم تطرح أسئلة واضحة وفعالة، وأن السيدة هوانغ لم تخالف واجب الإبلاغ الصادق، وأن عقد التأمين لا يزال ساريًا. وقررت رفض الاستئناف وتأييد الحكم الأصلي. ويجب على شركة التأمين أن تدفع للسيدة هوانغ مبلغ 50 ألف يوان كتعويض، وأن تُرجع الأقساط المدفوعة، وأن تواصل تنفيذ العقد.

قال القاضي الرئيسي في القضية، نائب رئيس قسم التسجيل في محكمة بكين المالية، هوي دي، إن حوالي 70% من قضايا التأمين على الحياة تتعلق بتوضيح وتحديد واجب الإبلاغ الصادق للمؤمن، وأن نتائج هذه التحديدات تؤثر بشكل كبير على طرفي العقد. كما أن التدخل والتطوير العميقين للتكنولوجيا الرقمية في صناعة التأمين يغيران بشكل جذري عمليات التقديم، والمراجعة، والمطالبات، مما يزيد من تعقيد تنفيذ وتحديد واجب الإبلاغ الصادق. وفي نظام “نموذج الاستفسار والإبلاغ” في بلادنا، يجب أن تكون أسئلة شركة التأمين معقولة وواضحة، وعند استخدام مصطلحات فنية، يجب أن تقدم الشركة توضيحات، ويجب ألا تسيء استخدام حقها في السؤال لزيادة نطاق الأسئلة أو استخدام عبارات غامضة.

تحرير: وان لينلين

مراجعة: زهاو لين