Базова реалізація короткострокової госпіталізації понад 95% за системою оплати за типом захворювання. Група 3.0 наступна, які головні напрями реформи?

Мінімум 95% короткострокових госпіталізаційних випадків вже оплачуються за діагнозом! План групування 3.0 незабаром, яка буде наступна ключова реформа?

16 березня Національне управління медичного страхування опублікувало швидкий звіт про розвиток системи охорони здоров’я до 2025 року.

Згідно з цим звітом, станом на кінець 2025 року, версія 2.0 системи оплати за діагнозом вже впроваджена у всіх регіонах, і в цілому по країні понад 95% короткострокових госпіталізаційних випадків оплачуються за діагнозом, а фонд госпіталізаційного страхування покриває понад 80% випадків за цим принципом.

З 2019 року Національне управління медичного страхування впроваджує реформу системи оплати за діагнозом. У грудні минулого року відбулася всенаціональна конференція з питань охорони здоров’я у Пекіні, на якій було визначено, що у 2026 році буде оприлюднено версію 3.0 системи групування за діагнозом.

Ветеран у сфері медичного страхування Тянь Хаолінг 16 березня в інтерв’ю журналісту «Щоденних економічних новин» зазначив, що після досягнення майже повного охоплення системою оплати за діагнозом, реформа перейшла у стадію «повної реалізації» у глибокий етап.

Тянь Хаолінг: потрібно додатково зменшити різницю у стандартах оплати між регіонами

Після майже повного впровадження системи оплати за діагнозом, яка буде наступною ключовою реформою?

Тянь Хаолінг повідомив «Щоденним економічним новинам»: «Я вважаю, що наступний етап зосередиться на підвищенні якості та ефективності, зосереджуючись на чотирьох напрямках.»

По-перше, поглиблення співпраці та подолання регіональних бар’єрів. На основі впровадження версії 2.0 системи групування, наступним кроком є просування регіональної узгодженості та деталізації політики оплати. Особливо щодо лікування у чужих регіонах, потрібно додатково зменшити різницю у стандартах оплати, щоб забезпечити рівні умови для мешканців, сприяти мобільності та рівноправному доступу до медичних послуг. Наразі більш деталізована версія 3.0 системи групування проходить наукові обґрунтування та розрахунки.

По-друге, розширення сценаріїв, усунення недоліків у амбулаторному лікуванні. Поточна реформа здебільшого охоплює короткострокові госпіталізації. У майбутньому планується прискорити перехід до амбулаторного лікування та довгострокового догляду, досліджуючи поєднання оплати за людину з управлінням хронічних захворювань, а також зв’язок між довгостроковою страховкою та якістю послуг, створюючи цілісну систему захисту протягом усього захворювання.

По-третє, цифрове та інтелектуальне підсилення, оновлення режиму контролю. Використовуючи великі дані та штучний інтелект, перейти від досвіду на основі історичних даних до реального часу та передбачуваного інтелектуального моніторингу. Створюючи механізми динамічного коригування, швидко реагувати на нові ліки та технології, щоб забезпечити відповідність стандартів оплати сучасним клінічним досягненням.

По-четверте, керування цінністю, досягнення спільної вигоди для трьох секторів медицини (медицина, страховка, фармація). Реформа має перейти від простого інструменту контролю витрат до стимулювання цінності медичних послуг. Покращуючи механізми окремих випадків та виключень, заохочувати медичні заклади підвищувати якість та контролювати витрати, забезпечуючи вигоду для страхової системи, медичних установ та пацієнтів.

Минулого року через повідомлення було повернуто 2,74 мільярда юанів коштів страхової системи

За кількістю застрахованих станом на кінець 2025 року, кількість застрахованих у базовій системі медичного страхування становить 133 068,14 тисяч осіб, що на 406 тисяч більше порівняно з попереднім роком, рівень застрахованості — 95%. У системі працівників — 38 856,07 тисяч, у системі мешканців — 94 212,08 тисяч.

За доходами та витратами, у 2025 році загальний дохід та витрати фонду базового медичного страхування (з урахуванням страхування на випадок народження) склали відповідно 35 873,11 мільярда юанів та 30 009,38 мільярда юанів. Це на 1063,16 мільярда та 333,46 мільярда юанів більше відповідно за попередній рік.

Доходи фонду працівників у системі базового медичного страхування (з урахуванням страхування на випадок народження) склали 24 646,71 мільярда юанів, з них 18 317,66 мільярда — з фонду загального управління; витрати — 19 352,31 мільярда юанів, з них 13 574,17 мільярда — з фонду загального управління.

Доходи фонду базового медичного страхування для мешканців сільської та міської місцевості склали 11 226,40 мільярда юанів, витрати — 10 657,07 мільярда юанів.

Щодо контролю за фондом, у 2025 році по всій країні було повернуто 342 мільйони юанів у вигляді відшкодувань, з них 278 мільйонів — після перевірки та аудиту страхової компанії, виявлено 1626 шахрайських організацій, передано до суду 1678 справ, до органів дисциплінарної відповідальності — 19 000, до адміністративних органів охорони здоров’я — 59 000. Спільно з поліцією розслідували 3776 справ щодо шахрайства у сфері страхування, затримано 10 357 підозрюваних. За допомогою системи інтелектуального контролю було повернуто 3 мільйони юанів у вигляді збитків від шахрайства.

У 2025 році по всій країні було виплачено 155,8 тисяч юанів у вигляді винагород за повідомлення про порушення, через повідомлення було повернуто 2,74 мільярда юанів у системі медичного страхування.