Страхування критичних хвороб відхилено через сімейну історію захворювань? Так судив суд | Фінансовий 315

У спорах щодо особистого страхування, чи виконав страхувальник обов’язок чесно повідомляти, безпосередньо впливає на результат виплати страхових відшкодувань. Однак для більшості страхувальників без спеціальних знань у сфері страхування, складні умови договору можуть бути заплутаними. Якщо страхова компанія скористається цим для «змішування понять» і відмовить у виплаті, захист прав застрахованих стане ще складнішим.

Ще раз, у рік «3.15» — Міжнародний день прав споживачів, Пекінський фінансовий суд нещодавно провів відкритий судовий розгляд у двократній інстанції справи про спір щодо договору страхування здоров’я на фінансовій вулиці. У рамках розгляду питання «Обов’язок чесно повідомляти страхувальником» було з’ясовано кілька ключових моментів: чи є пухлина спадковою хворобою, що передається від батьків? У чому різниця між страховим агентом і страховим брокером? Як визначити обсяг обов’язку чесно повідомляти?

Перед укладанням і після — «ризик спадкових пухлин у родині» змінився?

Розглянемо хід справи: у серпні 2022 року пані Хуан уклала договір страхування важких захворювань із страховою компанією «M», з умовою страхової суми 50 тисяч юанів і звільнення від подальших внесків у разі діагнозу важкого захворювання. У січні 2025 року їй поставили діагноз — рак легенів. Страхова компанія відмовила у виплаті, і пані Хуан подала позов до Пекінського суду Чаоян.

Перша інстанція зобов’язала «M» виплатити 50 тисяч юанів, звільнити від подальших внесків, повернути внесок у розмірі 6454 юанів і зберегти чинність договору. Страхова компанія оскаржила рішення, подавши апеляцію до Пекінського фінансового суду.

Якими ж аргументами відмовилася страхова компанія? «M» стверджувала, що пані Хуан навмисно приховала інформацію про спадкову історію пухлин у родині: рак молочної залози і яєчників у матері, рак легенів у бабусі. Вона знала про високий ризик спадкових пухлин, але не повідомила про це при укладанні договору, що свідчить про умисел. Тому вона не має права на повний обсяг вимог.

Згідно з інформацією, оприлюдненою Пекінським фінансовим судом, у другій інстанції було зосереджено увагу на чотирьох ключових питаннях: перше — ефективність запитів і способів збору інформації щодо «історії пухлин у родині»; друге — чи є продавець страхових послуг агентом або брокером; третє — чи порушив страхувальник обов’язок чесно повідомляти; четверте — чи має підстави відмова у виплаті та розірвання договору з юридичної точки зору.

З цією метою Пекінський фінансовий суд уточнив кілька важливих понять у справі.

Перш за все, обов’язок чесно повідомляти — це обов’язок страхувальника при укладанні договору повідомити страховика про важливі обставини, щоб страховик міг правильно оцінити ризик і визначити тариф. Відповідно до «Законів про страхування» та відповідних роз’яснень, обсяг обов’язку чесно повідомляти обмежується тими питаннями, які страховик явно запитує.

По-друге, у «Електронному договорі страхування особистого страхування» страховий агент запитував, чи має застрахована особа генетичні захворювання, а не історію пухлин у родині. Також у визначенні генетичних захворювань у договорі не згадувалася історія пухлин. «З медичної та фінансової точки зору, історія пухлин у родині не може вважатися ‘генетичним захворюванням’». Пекінський фінансовий суд вважає, що у «Електронному договорі страхування» не було чітких і ефективних запитів щодо «історії пухлин у родині».

Третє — під час укладання договору пані Хуан спілкувалася з брокером, а не з агентом «M». Відповідно до «Положення про управління поведінкою страхових продажів», страховий брокер також є страховим працівником. З одного боку, запити брокера не можна прямо прирівнювати до запитів страхової компанії; з іншого — якщо «M» уповноважила брокера вести переговори, то обов’язок повідомляти і юридична відповідальність за його порушення лягає на страхову компанію.

Пекінський фінансовий суд зазначив, що пані Хуан повідомила брокеру про хворобу матері, брокер не став додатково уточнювати і не відмовив у продовженні укладання договору. Тому на основі наявних доказів не можна вважати, що вона порушила обов’язок чесно повідомляти. Враховуючи умови договору, суд ухвалив: відхилити апеляцію і залишити рішення без змін.

Майже 70% справ із особистого страхування стосуються обов’язку чесно повідомляти

Перший фінансовий канал виявив, що у судових документах досить багато справ про спори щодо обов’язку чесно повідомляти у сфері особистого страхування, а на сторонніх платформах — багато скарг страхувальників на необґрунтовані відмови у виплатах.

«За статистикою, близько 70% справ із особистого страхування пов’язані з визначенням і тлумаченням обов’язку чесно повідомляти, і результати цих рішень мають кардинальний вплив на страхувальника і застраховану особу», — зазначив головний суддя, заступник голови судової колегії Пекінського фінансового суду Хао Ді. Глибока інтеграція інтернет-технологій у страхову галузь суттєво змінює традиційні процеси укладання договорів, оцінки ризиків і виплат, ускладнюючи виконання і визначення обов’язку чесно повідомляти.

Досвідчений страховий брокер зазначив, що продаж страхових послуг здається простим, але насправді дуже складним. Навіть у межах одного виду страхування різні компанії мають різні умови і тарифи, що пов’язано з тонкощами в умовах договору. Окрім того, у медичній сфері та у страхових компаніях існують розбіжності у визначеннях, тому для звичайного страхувальника важко досліджувати і розуміти всі нюанси перед укладанням договору і при подальшому отриманні виплат. Якщо продавець зосереджений лише на досягненні результату і не пояснює, ризик спорів зростає.

Хао Ді підкреслив, що у моделі «Запит і повідомлення» страхова компанія має чітко визначати обсяг запитів, уникати використання професійної термінології без пояснень і не зловживати правом на запит. У разі нечітких формулювань або неоднозначних запитів слід застосовувати правила тлумачення у інтересі сторони, що отримує вигоду, — зазвичай страховика.

Згідно з принципом тлумачення у разі неоднозначності договору, тлумачення має бути на користь застрахованої особи. «Закон про страхування також передбачає, що у разі двох або більше можливих тлумачень договору, суд або арбітражна комісія має обрати найсприятливіше для застрахованої особи». Вона додала, що цей судовий досвід через показові розгляди сприяє стандартизації практики страхових компаній у процесах укладання, оцінки ризиків і виплат, підтримуючи сталий розвиток галузі. «У цьому випадку страхова компанія запитувала про генетичні захворювання, а не про історію пухлин у родині. З медичної точки зору, наразі важко вважати історію пухлин у родині генетичним захворюванням. Пані Хуан не приховувала інформацію про хворобу матері, тому вимоги страховика щодо додаткових деталей безпосередньо не відповідають захисту прав споживачів і ускладнюють сталий розвиток страхової галузі», — підсумувала Хао Ді.